הצהרת בריאות - שאלון רפואי

דוגמא : 0549433510

אנא קרא את השאלות להלן בצורה יסודית ופעל לפי הנחיות אלה:

  1. אם התשובה על אחת או יותר מהשאלות שבחלק א' לטופס זה היא חיובית, אז לצורך קבלתך לאימונים עלייך להמציא גם תעודה רפואית לפיה הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך באימונים. הדרישה היא לתעודה רפואית שלא עברו 3 חודשים ממועד הנפקתה.
  2. אם כל התשובות לשאלות שבחלק א' לטופס זה הן שליליות - מלא את ההצהרה שבחלק ב' לטופס זה וחתום עליה.
  3. בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, יש להתייעץ עם רופא לגבי המשך פעילות באימונים.
  1. האם הרופא שלך אמר לך שאתה סובל ממחלת לב?
  2. האם אתה חש כאבים בחזה בזמן מנוחה?
  3. האם אתה חש כאבים בחזה מהלך פעילויות שיגרה ביום יום?
  4. האם אתה חש כאבים בחזה בזמן שאתה מבצע פעילות גופנית?
  5. האם במהלך השנה החולפת איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת? סמן לא - אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר (כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת)
  6. האם במהלך השנה החולפת איבדת את הכרתך?
  7. האם הרופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים ונזקקת לטיפול תרופתי?
  8. האם הרופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים וסבלת מקוצר נשימה או צפצופים?
  9. האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר ממחלת לב?
  10. האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר ממוות פתאומי בגיל מוקדם? (לפני גיל 55 אם מדובר בגבר, ולפני גיל 65 אם זו אישה)?
  11. האם הרופא שלך אמר לך ב- 5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית?
  12. האם הנך סובל ממחלה קבועה (כרונית) שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית?
  13. לנשים בהריון: האם ההיריון או כל הריון קודם הוגדר בסיכון
אני, החתום מטה, מצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א' לטופס זה וכל התשובות לשאלות בטופס זה הן שליליות; אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור. ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו, אדרש להמציא הצהרת בריאות חדשה
חתימה

תפריט נגישות